Tıbbi Dokümantasyon Ünite -2

Giriş

Tıbbi dokümantasyon, tarih öncesi çağlardan günümüze kadar varlığını sürdüren ve sürekli gelişen, oldukça eski bir çalışma alanıdır. Tıbbi dokümanların oluşturulması ve saklanma yöntemleri zaman içinde farklılık göstermiş olsa da, sağlık alanındaki önemi ve hukuki gereklilikleri değişmemiştir. Tıbbi dokümanlar, hastanın geçmiş durumu ve gelecekte izlenecek tedavi yöntemlerinin belirlenmesi açısından olduğu kadar hukuki olarak da kritik öneme sahiptir. Bu dokümanların zamanında, eksiksiz ve doğru hazırlanması, sağlık personeli, sağlık kurumu ve hasta için gereklidir.

Tıbbi Dokümantasyonun Tarihçesi

Bilginin kalıcı ve iletilebilir olması, ancak kayıt edilmesiyle mümkündür. İnsanlık, ilk çağlardan beri elde ettiği bilgileri farklı ortamlara kaydetmiş ve bu, insanlığın bilgiye olan ihtiyacının çok eskiye dayandığını göstermektedir. Tıbbi dokümantasyonun tarihçesi, tıp ve sağlık alanının gelişimiyle paralel ilerlemiştir. İlk çağlardan bu yana, sağlıkla ilgili tedavi yöntemleri, iyileştirme süreçleri ve kullanılan araçlar yazılı olarak belgelenmiş, böylece tıbbi dokümanlar oluşmuştur.

Yazının icadıyla birlikte Sümerliler döneminde çivi yazılı kil tabletler üzerinde sağlıkla ilgili bilgilerin yer aldığı kayıtlar tutulmuştur. Bu belgeler, sağlıkla ilgili ilk tıbbi dokümanlar arasında sayılabilir. Ayrıca Babil Kralı Hammurabi’nin kanunlarında tıbbi uygulamalar ve bu uygulamalarla ilgili cezalar yer almakta olup, bu dönemin sağlık hukuku açısından önemli bilgilerini taşımaktadır.

Eski Mısır’da papiruslar, sağlık dokümantasyonunun önemli belgeleri olarak kabul edilir. Edwin Smith ve Ebers papirusları, o dönemin tıp bilgilerini ve uygulamalarını kaydeden en önemli dokümanlardır. Bu belgeler, o zamanki tıbbi bilgiler ve tedavi yöntemleri hakkında geniş bilgiler sunar. Antik Yunan döneminde ise Hipokrat, tıbbi gözlemlerini yazılı hale getiren ve sistematik kayıt tutmanın önemini vurgulayan ilk kişilerden biridir.

Tıbbi Dokümanların Hukuksal Yönü

Tıbbi dokümanların hukuki önemi, bu belgelerin hastaların kişisel bilgilerini ve sağlık durumlarını içermesinden kaynaklanır. Hasta mahremiyeti, temel insan haklarından biri olarak kabul edilir ve bu nedenle tıbbi dokümanların korunması ve gizliliği büyük önem taşır. Sağlık hizmeti sunan kurumlar, hastalarının tıbbi kayıtlarını tutmakla yükümlüdür ve bu kayıtlar sadece hasta ile doğrudan ilgili kişiler tarafından erişilebilir olmalıdır.

Türk hukukunda da tıbbi dokümanların hukuki sorumlulukları, hasta hakları ve mahremiyetiyle ilgili düzenlemeler bulunmaktadır. Örneğin, “Hasta Hakları Yönetmeliği” kapsamında hasta, sağlık durumu ile ilgili bilgileri inceleme ve bir suretini alma hakkına sahiptir. Ayrıca, bu kayıtlar sadece tedavi ile doğrudan ilgisi olan kişiler tarafından görülebilir.

Hekimlerin, tıbbi dokümanları doğru ve eksiksiz şekilde tutmaları gerekmektedir. Hukuki açıdan bu dokümanlar, malpraktis davaları, kişisel zarar ve tazminat davaları gibi birçok davada kanıt niteliği taşır. Yanlış tedavi davalarında da hasta dosyaları önemli bir hukuki belge olarak kullanılır. Sağlık hizmeti sunan kişiler, bu kayıtların yanlış tutulması, eksik bırakılması veya gizlilik ihlali gibi durumlarda sorumlu tutulurlar.

Elektronik hasta kayıt sistemlerinin gelişmesi ile birlikte tıbbi kayıtların güvenliği, gizliliği ve bütünlüğü daha da önem kazanmıştır. Kurumların, bu kayıtları doğru ve güvenli bir şekilde saklamaları, yetkisiz erişimlere karşı koruma önlemleri almaları zorunludur.

Bölüm Özeti

Bu bölümde, tıbbi dokümantasyonun tarih öncesi dönemlerden günümüze kadar geçirdiği değişimler ve tıbbi dokümanların hukuki açıdan taşıdığı önem üzerinde durulmuştur. Tıbbi belgelerin, hem sağlık hizmetlerinin sürdürülmesi hem de hukuki sorumlulukların yerine getirilmesi açısından ne denli kritik bir rol oynadığı açıklanmıştır.

1- Tanrı’nın evi anlamına gelen Hotel Dieu hastanesi hangi ülkede kurulmuştur?

A) Fransa
B) İngiltere
C) İtalya
D) Amerika
E) İspanya

Cevap : A) Fransa

Açıklama : Hotel Dieu, Fransa’da kurulmuş olan ilk hastanelerden biridir ve adı Tanrı’nın Evi anlamına gelir.

2- Hastalıkların uluslararası sınıflandırma listesi ile birlikte hastalık numaraları kullanılarak kodlanması süreci hangi tarihte başlamıştır?

A) Eski Mısır döneminde
B) 1870
C) 1902
D) 1930
E) 1952

Cevap : C) 1902

Açıklama : Hastalıkların uluslararası sınıflandırması, 1902 yılında başlamış ve modern tıpta yaygın şekilde kullanılmaktadır.

3- Mesleğinde pratik gözlemlere önem veren ve 70 kitap yazan, tıbbın babası olarak kabul edilen bilim insanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Hipokrat
B) Galen
C) Hammurabi
D) Bruno
E) İbn-i Sina

Cevap : A) Hipokrat

Açıklama : Hipokrat, tıbbın babası olarak anılır ve hastalıkların gözlemsel temellerine dayanan bir bilim olarak görülmesine katkıda bulunmuştur.

4- Günümüze gelen en eski kanunlardan olan ve tıp pratiğinde dikkat edilecek noktaların ve bunlarla ilgili cezaların yer aldığı kanun aşağıdakilerden hangisidir?

A) Ceza Kanunu
B) Medeni Kanun
C) Hammurabi Kanunları
D) Kahun Kanunları
E) Epidaurus Kanunları

Cevap : C) Hammurabi Kanunları

Açıklama : Hammurabi Kanunları, tıbbi uygulamalarda cezaların ve sorumlulukların belirtildiği ilk hukuk metinlerinden biridir.

5- ——— medeniyetinde iyileşen hastaların hikayelerinin tunç levhalarla reklam amacıyla tapınak duvarlarına asılmaktadır.

A) Eski Yunan
B) Mısır
C) Roma
D) Babil
E) Asur

Cevap : A) Eski Yunan

Açıklama : Eski Yunan medeniyetinde, iyileşen hastaların hikayeleri tapınak duvarlarına asılarak tanrıların şifa gücü gösterilirdi.

6- ——– en temel insan haklarından biridir.

A) Seyahat özgürlüğü
B) Hasta mahremiyeti
C) Eğitim hakkı
D) Mülkiyet hakkı
E) İfade özgürlüğü

Cevap : B) Hasta mahremiyeti

Açıklama : Hasta mahremiyeti, kişisel bilgilerin korunması ve gizliliğin sağlanması bakımından temel bir insan hakkıdır.

7- Aşağıdakilerden hangisi tıbbi kayıtlarda kayıt altına alınmak zorunda değildir?

A) Taburcu raporu
B) Verilen ilaç türü ve dozu
C) Narkoz raporu
D) Fatura bilgileri
E) Ameliyat raporu

Cevap : D) Fatura bilgileri

Açıklama : Tıbbi kayıtlarda hasta sağlık durumu ile ilgili bilgiler kayıt altına alınır, fatura bilgileri bu kayıtlarda zorunlu değildir.

8- Hasta sağlık durumu ile ilgili bilgileri bulunduran dosyayı ve kayıtları doğrudan kendisi veya vekili veya kanuni temsilcisi vasıtası ile inceleyebilir ve bir suretini alabilir. Bu kayıtlar sadece hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olanlar tarafından görülebilir’ hükmü hangi yönetmelikte yer almaktadır?

A) Çalışma Hakları Yönetmeliği
B) Hasta Hakları Yönetmeliği
C) Sağlık Güvencesi Yönetmeliği
D) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu
E) Genel Sağlık Yönetmeliği

Cevap : B) Hasta Hakları Yönetmeliği

Açıklama : Bu hüküm, hasta haklarını koruyan bir yönetmelikte yer alır ve hastaların kişisel sağlık bilgilerine erişimini düzenler.

9- Bireyin kimliğini ortaya koyan fiziksel ve mental sağlığı ile ilgili kayıtlı tüm bilgiye ne denir?

A) Medikal kayıt
B) Hasta dosyası
C) Tıbbi geçmiş
D) Kişisel sağlık bilgisi
E) Tanı raporu

Cevap : D) Kişisel sağlık bilgisi

Açıklama : Kişisel sağlık bilgisi, bireyin sağlık durumuna ilişkin tüm tıbbi kayıtları içeren önemli verilerdir.

10- Tıbbi kayıtlarla ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Ayrıntılı tutulmalıdır.
B) Kayıtlar okunaklı olmalıdır.
C) Kayıtların tutulma süresi hukuki açıdan önemlidir.
D) Gerçeğe aykırı kayıt yapmak ceza kanununca suçtur.
E) Kayıtlarda hata yapılmışsa hatalı kısım karalanıp yeniden yazılması yeterlidir.

Cevap : E) Kayıtlarda hata yapılmışsa hatalı kısım karalanıp yeniden yazılması yeterlidir.

Açıklama : Tıbbi kayıtlarda yapılan hatalar düzeltilirken, karalama değil, doğru prosedür izlenerek kayıt yapılmalıdır.