Tıbbi Dokümantasyon Ünite -3

Tıbbi Doküman ve Tıbbi Dokümantasyon Kavramları

Tıbbi doküman, hastaların tanı ve tedavi süreçlerinde sağlık kuruluşları tarafından oluşturulan, kâğıt, fotoğraf, film, cihaz çıktısı ya da elektronik ortamda saklanan belgeleri ifade eder. Sağlık kuruluşlarındaki karar alma süreçlerinde, kalite çalışmalarında, planlamalarda ve faturalandırmada bu belgelere ihtiyaç duyulur. Tıbbi dokümanlar, sağlık hizmetlerinin verimli bir şekilde sunulması için eksiksiz ve sistematik olarak tutulmalıdır.

Tıbbi dokümantasyon, tıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun bir şekilde toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde sağlık hizmeti sunulmasına yönelik işlemleri kapsar. Bu belgeler, hasta bakımının yanı sıra yasal ve ekonomik açılardan da büyük bir önem taşır.

Tıbbi Dokümantasyonun Önemi

– Tıbbi karar verme: Hekimler ve sağlık personeli, hastanın önceki ve mevcut durumuna göre karar vermede bu belgelerden faydalanır.
– Yasal zorunluluk: Tıbbi dokümantasyon, hasta, sağlık personeli ve sağlık kurumu için yasal bir zorunluluk teşkil eder.
– Risk yönetimi: İyi belgelenmiş tıbbi kayıtlar, sağlık hizmetlerindeki riskleri en aza indirmeye yardımcı olur.
– Kaliteli sağlık hizmeti: Doğru ve tam tıbbi belgeler, hasta bakım kalitesini artırır ve sürekliliğini sağlar.
– Epidemiyolojik veriler: Toplum sağlığının izlenmesi ve hastalık yayılımının kontrolü için tıbbi dokümanlar büyük bir veri kaynağıdır.

Tıbbi Dokümanların Tutulma Nedenleri

Tıbbi dokümanlar sadece yasal zorunluluk nedeniyle değil, aynı zamanda hastaların doğru tedavi edilmesi, sağlık hizmetlerinin daha iyi planlanması ve hastalık süreçlerinin izlenmesi için tutulur. Bu kayıtlar, hastaların sağlık durumlarını zaman içerisinde izleyerek doktorlara, hastalara ve sağlık kurumlarına çeşitli avantajlar sağlar.

Tıbbi Dokümanların Avantajları

– Unutmayı önler: Sağlık personeli ve hastalar için önemli bilgilerin kaybolmasını engeller.
– Etkili iletişim sağlar: Sağlık profesyonelleri arasında daha iyi bir koordinasyon ve iletişim kurulmasını sağlar.
– Yanlışlıkları önler: Doğru belgeler yanlış tedavi veya teşhislerin önüne geçer.
– Epidemiyolojik katkı: Toplum sağlığı üzerinde çalışmak için önemli veriler sunar.

Tıbbi Doküman Kullanıcıları ve Kullanım Alanları

Tıbbi dokümanlar, birçok farklı kullanıcı tarafından farklı amaçlarla kullanılabilir:

– Hekimler: Hastanın tedavi planı, tıbbi kararlar ve iletişim için kullanır.
– Hastalar: Bilgilendirme ve ücret kontrolü amacıyla erişir.
– Hastane yönetimi: Kalite yönetimi, hizmet planlaması ve faturalandırma işlemlerinde kullanır.
– Eğitim kurumları: Öğrenciler ve sağlık çalışanları için eğitim programları geliştirir.
– Sigorta kurumları: Hizmet ücretlerini değerlendirmek ve kalite kontrolü yapmak için kullanır.
– Mahkemeler: Adli vakalarda tıbbi belgeler kanıt niteliğindedir.

Tıbbi Raporlar ve Türleri

Tıbbi raporlar, bir muayene, inceleme veya soruşturma sonucunda hazırlanan yazılı belgelerdir. Bu raporlar, bir hekimin bir bireyin sağlığı, bedeni veya akıl durumu hakkında düzenlediği resmi belgelerdir.

Tıbbi Raporların Özellikleri

Tıbbi raporlar sadece hekimler tarafından düzenlenir ve yasal kurallar çerçevesinde hazırlanmalıdır. Bu raporlar doğru, tarafsız ve gerekçeli olmalıdır. Adli raporlar, davalarda önemli bir yer tutar ve itiraz edilebilir raporlardır.

Tıbbi Rapor Türleri

– Sağlık raporu: Bir işe girerken veya devlet memuru olurken gerekli olan raporlardır.
– Hastalık raporu: Hastanın şikayetlerini ve istirahat gerekliliğini belirten raporlardır.
– İdari raporlar: Sağlık durumunu belirten idari amaçlı raporlardır.
– Ölüm raporları: Ölüm nedeni ve zamanı gibi bilgileri içeren belgelerdir.
– Adli raporlar: Adli vakalarda hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır.

Tıbbi Raporların Düzenlenmesi

Son dönemde elektronik ortamda rapor düzenleme yaygınlaşmıştır. Elektronik imza ve onay süreçleri ile tıbbi raporlar dijital olarak saklanmakta ve işlenmektedir. Ancak bazı durumlarda hâlâ kağıt üzerinde rapor düzenlenmektedir.

Sonuç

Tıbbi dokümanlar ve raporlar, sağlık hizmetlerinin kalite ve sürekliliği açısından büyük öneme sahiptir. Doğru tutulmuş belgeler, hem hastanın tedavi sürecinde hem de hukuki süreçlerde önemli bir rol oynar. Bu nedenle, tıbbi dokümantasyon ve raporların bilimsel kurallara uygun şekilde düzenlenmesi hayati bir gerekliliktir

1- Tıbbî dokümanlar …………….. dayalı ve ……………..dayalı olmak üzere iki metotla tutulabilmektedir.

A) Sorun-Kaynak
B) Problem-Veri
C) Kaynak-Veri
D) Sorun-Hedef
E) Problem-Kaynak

Cevap : E) Problem-Kaynak

Açıklama : Tıbbî dokümanlar problem ve kaynağa dayalı iki temel yöntemle oluşturulmaktadır.

2- Tek hekim tarafından bir takvim yılı içerisinde ………………… günden fazla rapor verilemez.

A) 10
B) 20
C) 30
D) 40
E) 50

Cevap : D) 40

Açıklama : Tek hekim tarafından bir yıl içerisinde en fazla 40 gün rapor verilebilir, bu sınırın aşılması sağlık kurulu kararıyla mümkündür.

3- Ölüm ruhsatı, gömme izni kâğıdı için gerekli olan rapora ………………….. denir.

A) Otopsi raporu
B) Ölüm raporu
C) Sağlık raporu
D) Adli rapor
E) Tıbbi rapor

Cevap : B) Ölüm raporu

Açıklama : Ölüm raporu, gömme izni ve ölüm ruhsatı için zorunlu bir belgedir.

4- Sağlık kuruluşunda ayakta veya yatarak tedavi edilen hastaların tanı ve tedavi süreçlerinde ilgili bölümler tarafından oluşturulan, kâğıda yazılmış kayıtlar, resim, film, cihaz / bilgisayar çıktısı olarak bulunan veya elektronik ortamda saklanan her türlü belgeye ……………………. denir.

A) Sağlık belgesi
B) Hasta dosyası
C) Tıbbi doküman
D) Medikal kayıt
E) Sağlık raporu

Cevap : C) Tıbbi doküman

Açıklama : Tıbbi dokümanlar, sağlık kuruluşlarındaki her türlü tanı ve tedavi sürecini belgeleyen kayıtları içerir.

5- Aşağıdakilerden hangisi tıbbi dokümanların sağlık kurumlarında kullanıldığı alanlardan değildir?

A) Karar verme
B) Kalite çalışmaları
C) Faturalandırma
D) Sözleşme
E) Politika geliştirme

Cevap : D) Sözleşme

Açıklama : Tıbbi dokümanlar genellikle sağlık yönetimi ve politika geliştirme süreçlerinde kullanılır, ancak sözleşme yönetimi tıbbi dokümanların birincil kullanım alanlarından biri değildir.

6- Tıbbî dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin tümüne ne ad verilir?

A) Kayıt yönetimi
B) Bilgi belge yönetimi
C) Arşiv yönetimi
D) Hastane bilgi yönetim sistemi
E) Tıbbî dokümantasyon

Cevap : E) Tıbbî dokümantasyon

Açıklama : Tıbbî dokümantasyon, tıbbî kayıtların toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulmasını sağlayan süreçlerin tamamını kapsar.

7- Aşağıdakilerden hangisi problem listelerinde yer almaz?

A) Sigorta bilgileri
B) Patofizyolojik bulgular
C) Risk faktörleri
D) Anormal fiziksel işaretler
E) Laboratuvar sonuçları

Cevap : A) Sigorta bilgileri

Açıklama : Problem listeleri genellikle hastalığın tanısı ve tedavisi için gerekli tıbbi verileri içerir; sigorta bilgileri bu listelerde yer almaz.

8- Aşağıdakilerden hangisi tıbbî dokümanların tutulma nedenlerinden değildir?

A) Kayıt tutmak yasal bir zorunluluktur.
B) Tüm bilgilerin toplanmasını sağlar.
C) Kayıt tutmakla hastalar, kurum çalışanları ve kurum korunur.
D) Bilginin unutulması önlenir.
E) Ekonomik yararı vardır.

Cevap : B) Tüm bilgilerin toplanmasını sağlar.

Açıklama : Tıbbî kayıtlar yalnızca gerekli bilgileri içerir; tüm bilgilerin toplanması gibi bir amaç yoktur.

9- Aşağıdakilerden hangisi tıbbî doküman kullanıcılarından değildir?

A) Hasta
B) Hekim
C) Eğitim kurumları
D) Emniyet
E) İlaç firmaları

Cevap : E) İlaç firmaları

Açıklama : Tıbbî dokümanlar hastalar, sağlık personeli ve eğitim kurumları tarafından kullanılır; ilaç firmaları bu süreçte doğrudan kullanıcı değildir.

10- Bir memuriyete girerken, resmî ve özel bir işe alınırken ihtiyaç duyulan raporlara ne ad verilir?

A) Sağlık raporu
B) Hastalık raporu
C) Tıbbî rapor
D) İdarî rapor
E) Adlî raporlar

Cevap : A) Sağlık raporu

Açıklama : Sağlık raporu, bir işe giriş, memuriyete atama veya resmi işlemler için gerekli olan tıbbi durumu belirten belgedir.